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支援に必要な範囲で、自治体等の関係機関に照会し、私の個人情報の提供を受けることに同意します。
私は現在、生活保護を受給していません。
私は18歳未満の子どもを養育している世帯です。
私は社協会員(特別会員)に加入しています。
郵便番号
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住所
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電話番号
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メールアドレス
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世帯主名
※
世帯人数
※
人
子どもの人数
※
人
子どもの年齢
※
当てはまる選択肢を選択し、人数を記入してください。
未就学児
人
小学生
人
中学生
人
高校生
人
※高校生相当年齢の方も含む
同居している家族の有無
※
なし
あり
申請理由
※
当てはまる□にチェックしてください。
児童扶養手当を受給している
就学援助制度を利用している
生活福祉資金を利用していたことがある
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